RIASSUNTO

La spalla dolorosa ad etiologia semplice idiopatica può essere trattata, in alcune fasi dell'evoluzione clinica, in stazione termale con metodiche termo-crenoterapiche. La terapia termale oltre a conseguire risultati immediati sulla sintomatologia e sulla funzione è in grado di prevenire le riacutizzazioni cliniche riducendo la necessità di ricorso ad interventi medico-sanitari. Lo studio effettuato su un campione di pazienti sottoposti ad antroterapia solfurea presso le Terme Reali di Valdieri (Cn) ha prodotto risultati, statisticamente e clinicamente significativi, evidenziati dall'osservazione nei 12 mesi seguenti un ciclo terapeutico.

PAROLE CHIAVE: Spalla dolorosa, Crenoterapia, Grotta, Risultati a distanza

SUMMARY

Long term evaluation of "in cave" sulphureous therapy for the simple idiopatic shoulder periarthritis.

The shoulder periarthritis, with simple idiopatic ethiology, during certain stages of its clinical evolution, may be treated with thermal crenotherapy at the watering resorts. The thermal crenotherapy, besides giving immediate symptomatological and functional results, can prevent clinical breakthrough, reducing the need for medical intervention. An aimed study was carried out on a group of patients submitted to "in cave" sulphureous therapy at the Terme Reali di Valdieri (Valdieri Spa). The results were statistically and clinically significant, and confirmed by a twelvemonth observation after treatment.

KEY WORDS: Shoulder periarthritis, Crenotherapy, Cave, Long-term results

Il termine correntemente in uso di periartite scapolo-omerale definisce una condizione di rigidità dolorosa progressiva della spalla, con riduzione della funzione nei movimenti attivi e passivi fino a quadri di rigidità estrema (capsulite adesiva o spalla bloccata o congelata) e di perdita importante della funzione (spalla pseudoparalitica) (6,20,21).
Da alcuni Autori è definita spalla dolorosa semplice idiopatica (o primitiva) la sofferenza parziale o globale delle strutture tendinee della cuffia dei rotatori; l'evoluzione è in questo caso quasi sempre più benigna (1,15).
Il termine "spalla dolorosa" comprende invece, con la spalla dolorosa semplice, numerosi ed eterogenei processi patologici responsabili del dolore localizzato, proiettato o riferito ai cingoli scapolari (12).
La sofferenza delle strutture periarticolari nella spalla dolorosa semplice, ancora oggetto di ipotesi, è oggi ricondotta essenzialmente ad eventi traumatici della spalla ed alle ipersollecitazioni microtraumatiche delle strutture della cuffia dei rotatori (3,15,19).
I muscoli della cuffia dei rotatori svolgono un ruolo importante nel controllo della stabilità dell'articolazione scapolo-omerale. Si ritiene pertanto, per la scapolo-omerale, assimilabile il concetto di decentraggio della testa con il concetto di instabilità articolare le cui cause, traumatiche o degenerative, acquisite o congenite, modificano in modo più o meno palese i rapporti tra le superfici articolari (3,5,11,13).
Per questo motivo anche la sindrome da collisione subacromiale (9) rientra nelle patologie da instabilità articolare (4). In questo caso una riduzione della capacità di extrarotazione dell'omero (che limita la possibilità di retrocessione della testa) o una disarmonia dei muscoli sinergici deltoide-sovraspinoso (che limita la possibilità di abbassamento della testa) determinano uno spostamento del centro di rotazione omerale in alto e in avanti nell'elevazione del braccio che causa il contrasto del trochite con la volta acromion-coracoidea, in particolare con il legamento acromion coracoideo e con la parte più anteriore dell'acromion.
A questa situazione conseguono entesiti e processi flogistico-degenerativi con formazione di zone di necrosi ed esiti cicatriziali a volte con precipitazione di cristalli di idrossiapatite nel contesto dei tendini e delle borse di scorrimento (10).
La stessa estrema mobilità dell'articolazione gleno-omerale, malgrado le numerose e valide strutture muscolari che svolgono funzioni di contenzione, può generare un'instabilità "minore", spesso non avvertita ma presente come fonte costante di sollecitazioni microtraumatiche dei tessuti molli periarticolari.
Le conseguenti flogosi, reiterate nel tempo, possono causare l'insorgenza di una fibrosi tra varie strutture fino alla spalla congelata e rotture tendinee fino alla spalla pseudoparalitica.
Sono soprattutto frequenti le lesioni a strutture bursali, in particolare alla borsa sottoacromiodeltoidea, ed ai tendini del sopraspinato (penalizzato anche da una zona di ipovascolarizzazione), sottospinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare ed al capo lungo del bicipite.
Una considerazione a parte meritano le sofferenze localizzate dapprima prevalentemente od esclusivamente alla borsa sottoacromio-deltoidea, con possibili successive gravi compromissioni fino alla lesione del tendine del sopraspinoso e del capo lungo del bicipite ed alla rottura della cuffia tendinea nel quadro di conflitto coraco-acromiale.
L'epidemiologia della spalla dolorosa semplice sembra confermare la sua etiologia traumatica o microtraumatica.
Sono infatti prevalentemente colpiti individui impegnati in attività lavorative o sportive che determinano ipersollecitazione reiterata dell'articolazione della spalla (soggetti giovani); a volte, spesso quando la patologia ha esordio più tardivo, si può trovare all'anamnesi un evento traumatico maggiore.
Anche per i soggetti sedentari si possono chiamare in causa ipersollecitazioni della spalla consistenti spesso in posture scorrette o anomalie (ipercifosi dorsale, scapole "alate", compensi susseguenti a problemi a carico degli arti inferiori).
L'incidenza maggiore si verifica tra i 40-60 anni, età alla quale non è infrequente un coinvolgimento bilaterale (14, 10). Globalmente esiste una certa prevalenza del sesso femminile. Anche nelle donne la patologia colpisce con una leggera prevalenza l'età matura: a parere di alcuni Autori è in causa un "habitus periartritico" più frequente nel sesso femminile. La rottura dei tendini della cuffia dei rotatori colpisce in prevalenza soggetti maschi in età più avanzata (50-70 anni); generalmente monolaterale, colpisce in prevalenza il lato dominante (12).
La sintomatologia dolorosa, predominante nelle prime fasi, è spesso riferita dal paziente con insorgenza acuta; il dolore è ingravescente e continuo, frequentemente anche notturno, tale da disturbare il sonno ed imporre un decubito antalgico (2). Il dolore, non ben localizzato a riposo, interessa la spalla e la parte prossimale del braccio (zone del deltoide e del bicipite) potendo essere irradiato fino al gomito.
La ricerca dei punti dolorosi con la digitopressione e il dolore evocato dai movimenti chiariscono spesso la natura delle strutture interessate e permettono un buon approccio valutativo della fase della malattia (10). Si instaura consensualmente una limitazione dei movimenti che, dapprima a scopo antalgico, può permanere oltre la scomparsa del dolore.
La spalla dolorosa idiopatica particolarmente, per la sua etiologia verosimilmente microtraumatica, tende a tradursi in forma cronica con riacutizzazioni in genere periodiche e più o meno dolorose e/o limitanti.

In genere il decorso dell'episodio acuto è favorevole, con riduzione e scomparsa del dolore ed in tempi più lunghi, recupero del movimento. In alcuni casi il recupero può essere particolarmente lento e difficile ed a volte non completo.
Le recidive flogistiche sono tuttavia molto frequenti e possono manifestarsi con la sintomatologia caratteristica o, anche in presenza di lesioni imponenti, decorrere in maniera asintomatica.
Una caratteristica della periartrite di spalla è infatti la frequente mancanza di corrispondenza tra quadri anatomo-patologici ed entità della sintomatologia: una o più rotture tendinee si possono verificare senza precedenti clinici o essere precedute da sintomi estremamente sfumati e dilazionati nel tempo.
Riscontri autoptici confermano un'elevata frequenza di lesioni anche importanti (evoluzione fibrotico-cicatriziale, altri fenomeni degenerativi e deposizione di sali di calcio sotto forma di cristalli di idrossiapatite nel contesto di tendini, entesi e guaine) delle strutture periarticolari della spalla in soggetti completamente asintomatici.

Le cause note all'origine della spalla dolorosa suscettibile di terapia termale sono essenzialmente le patologie flogistiche recidivanti e degenerative delle strutture periarticolari, le sequele di patologie traumatiche e di dolore e rigidità da immobilizzazione, la sindrome spalla-mano, il coinvolgimento doloroso della spalla concomitante ad artrosi cervicale e, meno frequentemente, esiti di danni neurologici.
La fase termale deve sempre essere oggetto di una attenta valutazione e questa a nostro avviso deve essere particolarmente accurata nella periartrite di spalla (8). Ammettiamo al trattamento pazienti asintomatici che vi ricorrono avendo costatata l'efficacia della terapia termale nel prevenire le riacutizzazioni ed anche pazienti sintomatici con una sintomatologia algica modesta anche se in presenza di limitazioni funzionali abbastanza importanti (18). Pur non potendo ricorrere a dati sierologici come nel caso dei reumatismi infiammatori cronici, il medico termale può, con un'attenta anamnesi ed un esame clinico (ispezione, palpazione ed esame dei movimenti), stabilire nella maggior parte dei casi se la patologia è in un'imminenza di riacutizzazione (10).
Un criterio non trascurabile è la valutazione del comportamento della sintomatologia nel corso di precedenti terapie termali.
La nostra esperienza riconferma che la periartrite di spalla risponde a volte in maniera imprevedibile alla termoterapia (in particolare per applicazione diretta di calore). Questo ci ha sempre imposto un atteggiamento prudente in quanto, anche se una riacutizzazione provocata dalla terapia termale non causa danni paragonabili a quelli che si avrebbero per lo stesso evento in un reumatismo infiammatorio cronico, non possiamo comunque valutarne appieno l'importanza e l'entità soprattutto ai fini di una possibile evoluzione della limitazione funzionale.
Inoltre, da non sottovalutare, spesso la riacutizzazione si manifesta in maniera estremamente dolorosa ed invalidante.

Lo studio degli effetti a medio-lungo termine della terapia termale nei pazienti affetti da spalla dolorosa è stato condotto attraverso l'osservazione, per il periodo di un anno, di alcuni eventi utilizzati come parametri di valutazione.
I pazienti nell'estate 1994 erano giunti all'osservazione presso le Terme Reali di Valdieri e sottoposti ad un ciclo di antroterapia solfurea.

Nel contempo erano stati raccolti dati anamnestici riguardo i parametri di valutazione per il periodo di 12 mesi precedente la cura termale (Periodo Intercura 0 = P.I. 0). In questo modo abbiamo potuto valutare la frequenza e l'intensità della sintomatologia ed il ricorso a prestazioni socio-sanitarie quando il decorso della patologia non era influenzato dalla terapia termale.
Un anno dopo (estate 1995) gli stessi pazienti si sono presentati per essere sottoposti ad un secondo ciclo terapeutico. In questa occasione sono stati valutati gli stessi parametri dell'anno precedente per il periodo estate 1994-estate 1995 (P.I. 1), nel quale si presumeva aver avuto luogo un'azione terapeutica da parte della terapia termale.
Il confronto dei parametri rilevati in P.I. 0 e P.I. 1 avrebbe permesso di verificare la presenza di eventuali variazioni significative sull'evoluzione della malattia in seguito alla Terapia termale.
Il campione analizzato comprende 21 pazienti (Tab. 1 e Tab. 2), 10 maschi e 11 femmine, con età media 59,05 ± 8,27 anni affetti da spalla dolorosa.
Tutti sono stati sottoposti nell'estate 1994 presso le Terme di Valdieri ad un ciclo di 12 sedute di antroterapia solfurea della durata di 10' seguite da un periodo di reazione di 30-60 minuti.
Alcuni di questi pazienti (casi dall'1 al 6) (10) erano già stati inseriti in un precedente studio degli effetti a breve termine della terapia termale sulle componenti sintomatologiche e funzionali.
La tabella 3a e la tabella 3b riportano i dati in dettaglio.
La tabella 4 e la figura 1 evidenziano le variazioni medie e la loro eventuale significatività statistica in base al "t" test per dati appaiati. Quasi tutte le variazioni sono significative ed indicative di una cospicua riduzione delle componenti sintomatologiche e del ricorso a prestazioni sanitarie. Non accettabili sono le variazioni delle giornate di ospedalizzazione e di assenza dal lavoro per la malattia in esame. Il fatto è probabilmente attribuibile allo scarso di numero di pazienti positivi per questi parametri.
L'assenteismo lavorativo è un parametro utile solo per i lavoratori dipendenti, non considera infatti l'astensione dalle attività domestiche e quotidiane delle casalinghe e dei pensionati e da quelle professionali dei lavoratori autonomi. Questi ultimi infatti sono soliti sospendere la propria attività lavorativa solo in caso di condizioni invalidanti gravi. Il conteggio più generico dei "Giorni di inattività" supplisce, seppur parzialmente, alle carenze del parametro precedente. La tabella 5 evidenzia le percentuali di miglioramento con gli intervalli di confidenza al 95% (circa) basati sul Sign Test (7,16,17).
Questi dati sono clinicamente più utili rispetto alle medie in quanto consentono di prevedere il risultato ottenibile con la terapia termale. A tal proposito è esplicativa la figura 2 che definisce per ogni parametro l'intervallo per le percentuali di miglioramento ottenibili con il 95% di probabilità su ogni paziente. Da questa valutazione si evince che i risultati ottenibili a lungo termine sono, oltre che statisticamente, anche clinicamente significativi.

Da quanto emerge dallo studio clinico osservazionale l'antroterapia solfurea esercita un notevole ruolo preventivo sull'evoluzione clinica della spalla dolorosa prevenendo le riacutizzazioni cliniche con riduzione della sintomatologia e dei processi infiammatori recidivanti. Per quanto non siano ancora disponibili dati diretti che comprovino il reale rallentamento dell'evoluzione del processo patologico, possiamo tuttavia affermare che la terapia termale oltre a favorire la rapida ripresa funzionale evidenziata dagli studi precedenti è in grado di ridurre la necessità di ricorrere ad interventi sanitari.
La crenoterapia, considerata anche la sua prolungata azione nel tempo, si propone pertanto come una delle terapie di prima scelta nei casi di patologia dolorosa della spalla ad evoluzione cronica e/o recidivante.

1) Bedeschi P.: La spalla. La patologia degenerativa articolare. Editore A. Gaggi, Bologna, 1989

2) Biasi G., Francioni C., Marcolongo R.: Il dolore in reumatologia. Ed. Brexin Library, 1989

3) Guillaumin B., Engel M., L'Association Professionelle des Medicins Thermalistes d'Amelie-les-Bains, Montastruc P.: Pathlogies capsulo-ligamentaires de l'epaule. Evaluation clinique de la crenotherapie a Amelie-les-Bains. Presse Therm. Clim., 131: 209-214, 1994

4) Holt R.G., Helms C.A., Steinbach L., Neumann C., Munk M.D., Genant H.K.: Magnetic resonance imaging of the shoulder: rationale and current applications. Skeletal Radiology, 1990

5) Jully J.L., Auvity J.: Médecine de réeducation de l'epaule douloreuse. Frison-Roche Ed., Nov. 1990

6) Liotard J.P., Dubernard F.: Capsulite retractile et pathologies de la coiffe des rotateurs. Journees Lyonnaises de l'Epaule: 190-198, 1993

7) Miles H., Douglas A.W.: Nonparametric statistical methods. John Wiley & Sons, New York

8) Morosini C., Marino A.: La rieducazione nelle affezioni della spalla. In "Reumatismo e terapia termale - Atti delle Giornate Reumatologiche Acquesi e del corso di aggiornamento in reumatologia - :23-41, 1968-69

9) Nappi G.: Medicina e Clinica Termale. Editore Tip. La Commerciale, Milano, 1996

10) Nappi G., De Luca S., Masciocchi M.M., Calcaterra P., Fortunati N.A.: L'antroterapia solfurea nella periartrite di spalla. Med. Clin Term., 30: 13-27, 1995

11) Neer C. S.: Lacerazioni della cuffia, lesioni del bicipite e sindrome da conflitto. In "Chirurgia della spalla": 52-89 Verduci Ed., Ed. italiana 1992

12) Perugia L., Postacchini F.: La patologia della cuffia dei rotatori della spalla. suppl. Giornale Italiano di ortopedia e traumatologia, 2: 99-111, 1995

13) Pietrogrande V.: Lezioni di Clinica Ortopedica e Traumatologica. Ed. Libreria Cortina, Milano, 1991

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15) Rouaud J.P.: Les periarthrites scapulo-humerales de la clinique aux images. J. Radiol.,11: 549-552, 1991

16) Savur S.R.: The use of median in tests of significance. Proc. Indian. Acad. Sci. A 5: 564-76, 1937

17) Thompson W.R.: On confidence ranges for the median and other expectation distributions for populations of unknown distribution form. Ann. Math. Statist. 7: 122-8, 1936

18) Valerio V., Casilli O.E., Chionna G.: La kinesiterapia in vettore umido nel trattamento dell'artrosi delle grandi articolazioni. Clin. Term. 41: 347-353, 1988

19) Vizzardi M., Ventura A., Miani Jr. A.: Spalla dolorosa da conflitto sottoacromiale: indicazioni per il recupero di uno sportivo. Med. Clin. Term. 12: 5-9, 1990

20) Waldburger M., Meier J.L., Gobelet C.: The frozen shoulder: diagnosis and treatment. Prospective study of 50 cases of adhesive capsulitis. Clinical Rheumatology 11, 3: 364-368, 1991

21) Zorzin L.R.: Periartriti della spalla e dell'anca. In "U. Carcassi: Trattato di reumatologia": 1579-1590, SEU, Roma, 1993