RIASSUNTO

La correlazione tra respirazione nasale e funzione tubarica è ben nota.
Gli autori riportano i risultati di uno studio condotto su di un gruppo di 25 soggetti affetti da deviazione del setto nasale e pertanto sottoposti ad esame della funzione respiratoria nasale mediante Rinomanometria, ad esame della funzione uditiva mediante esame audiometrico tonale e ad esame della funzione tubarica mediante tubotimpanometria. La ricerca dimostra la presenza di una netta relazione tra deviazione del setto ed alterata funzionalità tubarica.

PAROLE CHIAVE: Deviazione del setto, Funzionalitą respiratoria nasale, Funzionalitą tubarica

SUMMARY
Nasal septal deviation: observations on altered eustachian nasal tube activity

The influence of nasal septal deviation on the Eustachian nasal tube was studied. 25 subjects suffering from nasal obstruction underwent examination of respiratory activity (Rhinomanometry), audiological function (Audiometry) and Eustachian tube function (Tubotimpanometry). This research demonstrates the relation between the septal deviation and tubaric pathology.

KEY WORDS: Nasal septal deviation, Nasal respiratory activity, Eustachian nasal tube activity

Il naso e la tuba di Eustachio presentano analogie strutturali che suggeriscono un approccio funzionale comune. Difatti la tuba di Eustachio può essere considerata una propaggine dell'apparato respiratorio che collega il rinofaringe all'orecchio medio.
Essa rappresenta, inoltre, il dispositivo di protezione dell'orecchio medio dagli effetti delle modificazioni pressorie e dai processi infiammatori del rinofaringe.
Come è noto l'efficacia dell'azione tubarica è il risultato dell'equilibrio di numerosi fattori: calibro della tuba, tono dei muscoli peritubarici, efficienza emodinamica dei sistemi artero-venosi peritubarici, trasporto muco-ciliare e normosecrezione di sostanze tensioattive, gradiente pressorio tra rinofaringe ed orecchio medio, efficienza della mucosa faringea.

Alla luce degli stretti rapporti esistenti tra naso e tuba di Eustachio, è stato nostro intento valutare la funzionalità tubarica in un gruppo di pazienti affetti da ostruzione respiratoria nasale cronica giunti alla nostra osservazione per sottoporsi ad un ciclo di crenoterapia inalatoria con acque solfuree-bicarbonato-alcaline presso lo stabilimento Euroterme di Bagno di Romagna. Si è voluto, in altri termini, valutare le eventuali conseguenze sulla delicata dinamica tubarica di una alterata funzione aerodinamica nasale.
E' da sottolineare, inoltre, come lo studio sia stato condotto in un gruppo di pazienti normoacusici, in assenza cioè di alterazioni oggettivamente e soggettivamente apprezzabili della funzione uditiva.

Lo studio è stato condotto su di un gruppo di 25 pazienti (19 maschi e 6 femmine; età media 31,3 anni; range 18-62 anni), affetti da ostruzione respiratoria nasale per rinopatia vasomotoria cronica a carattere ipertrofico associata, nella quasi totalità dei casi, a deviazione del setto nasale. I soggetti sono stati reclutati in base ai seguenti criteri:

• quadro clinico-anamnestico: ostruzione respiratoria nasale cronica, mono o bilaterale, associata o meno ad altri sintomi quali rinorrea siero-mucosa di grado variabile, crisi occasionali di starnuti, cefalea, etc.;

• quadro obiettivo-rinologico: deformità del setto nasale associata, pressoché in tutti i casi, ad ipertrofia di grado variabile dei turbinati inferiori. Non sono stati presi in considerazione soggetti portatori di concomitanti alterazioni della valvola vestibolare ovvero affetti da poliposi nasale. La rinoscopia posteriore ha permesso di escludere in tutti i casi la presenza di processi organici patologici a carico del rinofaringe;

• test allergometrici cutanei e/o radioimmunologici negativi;

• insensibilità dei sintomi nasali alla terapia medica locale e sistemica;

• assenza di alterazioni anamnestiche e cliniche soggettive della funzione uditiva (ipoacusie di trasmissione o neurosensoriali, processi flogistici acuti o cronici a carico dell'orecchio medio);

• esame obiettivo otologico negativo per alterazioni della membrana timpanica e/o del condotto uditivo esterno.
  

I 25 pazienti sono stati sottoposti a valutazione della funzione uditiva, della funzione respiratoria nasale e della funzione tubarica.

Esame della funzione uditiva
La valutazione della funzione uditiva si è basata sull'esame audiometrico tonale liminare e sull'esame impedenzometrico.

Esame della funzione respiratoria nasale
La funzione respiratoria nasale è stata studiata mediante Rinomanometria Anteriore Attiva utilizzando un rinomanometro digitale computerizzato Mercury.
La misurazione del flusso aereo, espressa in cm³/sec, è stata effettuata, previo adattamento di 30 minuti alla posizione seduta, ad un valore di pressione preselezionata di 150 Pascal (Clement, 1984). I valori di resistenza, ricavati sulla base di quattro atti respiratori consecutivi, sono stati calcolati in base alla legge di Poiseuille (R = p/V).
Le misurazioni sono state effettuate in condizioni standard di temperatura (22-26 °C) e di umidità (50-60 %).
I 25 pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi a seconda dei valori crescenti di resistenza nasale totale:

• GRUPPO A: 7 soggetti (5 maschi e 2 femmine); resistenza totale <1.00 Pa/cc/sec;

• GRUPPO B: 12 soggetti (9 maschi e 3 femmine); resistenza totale 1.00-2.00 Pa/cc/sec;

• GRUPPO C: 6 soggetti (5 maschi e 1 femmina); resistenza totale >2.00 Pa/cc/sec.

Esame della funzione tubarica
E' stato adottato per la nostra ricerca il test di Inflation-Deflation a timpano chiuso mediante impedenzometro.
La tecnica di esecuzione dell'esame è la seguente.
Dopo aver realizzato un timpanogramma basale si determina, tramite la sonda dell'impedenzometro, un aumento pressorio di +400 mmH₂O nel condotto uditivo esterno con conseguente aumento pressorio a livello dell'orecchio medio. Il paziente è invitato ad effettuare degli atti di deglutizione (da 3 a 6 in 30 secondi) al fine di riequilibrare il gradiente pressorio tra orecchio e rinofaringe. Nel soggetto normale un nuovo timpanogramma evidenzia uno spostamento di almeno 20 mmH₂O verso il campo delle pressioni negative.
L'inverso accade creando una depressione nel condotto uditivo esterno, e di conseguenza nell'orecchio medio, di -400 mmH₂O.
Anche in questo caso, a seguito di alcune deglutizioni, un timpanogramma di controllo evidenzia uno spostamento verso le pressioni positive di almeno 20 mmH₂O.
Una buona funzionalità tubarica è in sostanza legata alla capacità di realizzare (e non solo equilibrare) rispettivamente una lieve pressione negativa e positiva dopo sollecitazioni a pressione positiva (Inflation) e negativa (Deflation).
Le risposte ottenute nei 25 pazienti sono state classificate nel seguente modo:

• Normale: timpanogrammi di compenso con valori di almeno 20 mmH₂O di differenza rispetto al timpanogramma basale.

• Incompleta: uno o entrambi i timpanogrammi di compenso con valori sovrapponibili a quello del timpanogramma basale. Tale risposta è esplicativa di una sufficiente capacità di riequilibrio pressorio. Manca, tuttavia, la capacità di realizzare in maniera attiva pressioni negative e/o positive.

• Alterata: incapacità di produrre uno dei timpanogrammi di compenso.

• Incapacità funzionale: incapacità di produrre entrambi i timpanogrammi di compenso.

I dati di funzionalità uditiva, respiratoria e tubarica ottenuti nei 25 soggetti presi in considerazione sono stati confrontati con quelli relativi al gruppo di controllo di 10 soggetti normali. Le correlazioni statistiche sono state effettuate mediante test "t" di Student.

La funzione audiometrica dei soggetti normali ha evidenziato condizioni di normoacusia e la presenza di timpanogrammi di tipo A in tutti i casi. I valori di resistenza nasale, ed il confronto statistico con i valori patologici, sono riportati nella tabella 1. Le prove di funzionalità tubarica hanno evidenziato risposte normali nel 70% dei casi, incomplete nel 25%, alterate nel 5%.
Non si sono rilevate risposte di incapacità funzionale (tabella 11).
Per quanto riguarda i soggetti patologici si è evidenziato quanto segue.

Funzione uditiva
In tutti i 25 casi l'esame audiometrico ha evidenziato condizioni di normoacusia. L'esame impedenzometrico ha evidenziato timpanogramma di tipo A in tutti i casi.

Funzione respiratoria nasale
La tabella 1 riporta il confronto dei dati di resistenza nasale totale con quelli relativi a 10 soggetti normali. Statisticamente significativa la correlazione tra dati patologici e dati relativi ai soggetti normali.
I dati specifici di resistenza nasale, totale e monolaterale, relativi al Gruppo A sono riportati nelle tabelle 2, 5, 6.
I dati specifici di resistenza nasale, totale e monolaterale, relativi al Gruppo B sono riportati nelle tabelle 3, 7, 8.
I dati specifici di resistenza nasale, totale e monolaterale, relativi al Gruppo C sono riportati nelle tabelle 4, 9, 10.

Funzione tubarica
La tabella 11 riporta i risultati relativi ai 25 soggetti presi in considerazione. Essa riporta il confronto di tali dati con quelli relativi ai 10 soggetti normali.
La tabella 12 riporta la correlazione tra funzione tubarica e fossa nasale omolaterale maggiormente interessata dal processo ostruttivo (fossa nasale con resistenza maggiore).
La tabella 13 riporta la correlazione tra funzione tubarica e fossa nasale omolaterale meno interessata dal processo ostruttivo (fossa nasale con resistenza minore).
I dati specifici di funzionalità tubarica relativi al Gruppo A sono riportati nelle tabelle 14 e 15.
I dati specifici di funzionalità tubarica relativi al Gruppo B sono riportati nelle tabelle 16 e 17.
I dati specifici di funzionalità tubarica relativi al Gruppo C sono riportati nelle tabelle 18 e 19.

La Rinomanometria risulta, in accordo con molti Autori (Broms, 1982; Gordon, 1989; Jalowaysky, 1983), tecnica strumentale estremamente sensibile ed affidabile nel definire il grado di pervietà nasale.
La disamina dei dati di funzionalità tubarica ci consente di focalizzare la nostra attenzione sui seguenti aspetti:

1. presenza rilevante di funzione tubarica incompleta o alterata (44% e 28% rispettivamente; tabella 11) nel campione di soggetti patologici rispetto ai dati corrispettivi relativi al campione dei soggetti normali (tabella 11). Questa prima analisi differenzia nettamente, dal punto di vista quantitativo e qualitativo, la funzione tubarica dei soggetti affetti da ostruzione respiratoria da deviazione del setto nasale e da rinopatia vasomotoria cronica ipertrofica, rispetto al soggetto normale. Il dato significativo è rappresentato dalla rilevante presenza di siffatta condizione senza elementi oggettivi (quadro clinico, esame audiometrico ed impedenzometrico negativi) e soggettivi (quadro clinico-anamnestico) deponenti per patologie dell'orecchio medio e della tuba.

2. Le alterazioni della funzione tubarica risultano tanto più evidenti quanto maggiore è la resistenza nasale totale. In altri termini peggiore è il quadro di pervietà nasale maggiore è l'incidenza di risposte incomplete o francamente alterate. Tale tendenza si riscontra proprio in maniera crescente rispettivamente per i Gruppi A, B e C.

3. Nell'ambito dei singoli gruppi, una maggiore incidenza di risposte alterate è evidenziabile nella tuba di Eustachio omolaterale alla fossa nasale maggiormente interessata dal processo ostruttivo, e quindi con resistenze maggiori rispetto alla controlaterale.

La dipendenza fisiopatologica della tuba di Eustachio dalla funzione respiratoria nasale è, nella nostra ricerca, ampiamente dimostrata. Le motivazioni che sono alla base di tale rapporto sono peraltro ben note.
Riteniamo di dover segnalare in questa sede, alla luce dei risultati della nostra ricerca, non tanto il rapporto disfunzione nasale/patologia tubotimpanica quanto il rapporto disfunzione nasale/disfunzione tubarica subclinica. Il ricorso, peraltro, alla utilizzazione dell'Inflation-Deflation test a timpano chiuso è estremamente indicativo in tal senso: esso rientra, di fatti, nei test di funzionalità tubarica e non di pervietà tubarica (quali ad esempio i test di ventilazione forzata con manovra di Valsalva e Toymbee) atti a valutare la presenza, o meno, di un vero e proprio processo ostruttivo della tuba.
D'altra parte l'Inflation-Deflation test viene preferito da molti Autori nella pratica clinica (Calogero, 1983).
E' da considerare come anche minime disfunzioni della componente muscolare dell'ostio tubarico da un lato, ed alterazioni della componente tensioattiva della tuba dall'altro, siano verosimilmente alla base delle risposte incomplete (capacità cioè di effettuare un minimo riequilibrio pressorio, ma incapacità di realizzare una pressione negativa e/o positiva, o entrambe, a livello dell'orecchio medio) o alterate (incapacità di riequilibrio e di realizzazione di pressione positiva o negativa all'interno dell'orecchio medio.
Riteniamo in particolare, in accordo con alcuni autori (Ottaviani, 1989, che la concentrazione di aria inspirata ad elevata pressione (Resistenza Nasale Elevata) su di aree ristrette di mucosa rinofaringea, quale l'area dell'ostio tubarico, produce una alterazione dei muscoli peristafilini (interno ed esterno) preposti all'apertura ed alla chiusura dell'ostio stesso. Vi è da segnalare anche la eccessiva evaporazione del film mucoso rinofaringeo, con conseguente aumentata viscosità, e alterazioni del materiale tensioattivo tubarico: l'efficacia dei meccanismi di trasporto muco-cilare ne risulta in tal modo compromessa. Per la verità risposte incomplete o alterate sono evidenziabili, anche se in misura nettamente inferiore, anche nel soggetto normale (tabella 11), il che sembra suggerire l'intervento di molteplici fattori, intrinseci ed estrinseci, nella genesi di eventuali disfunzioni tubariche anche nella condizione di normalità.

In conclusione possiamo affermare che:

• una funzione incompleta o una alterazione della funzione tubarica è evidenziabile, nella condizione di ostruzione respiratoria nasale cronica da deviazione del setto nasale e rinopatia vasomotoria cronica a carattere ipertrofico, anche in assenza di veri e propri quadri clinici patologici del distretto tubo-timpanico. Tali alterazioni, maggiormente evidenziabili nella ostruzione nasale di grado elevato (Resistenza Totale >1.00 Pa/cc/sec), sono potenziali substrati per lo sviluppo di eventuali processi patologici del distretto tubo-timpanico;

• l'evidenza clinica di strette correlazioni tra disfunzione nasale e disfunzione tubarica costituisce, in definitiva, la dimostrazione degli stretti rapporti tra le due strutture.

Altissimi G., Gallucci L., Simoncelli C.: La rinomanometria Posizionale nella rinite cronica ipertrofico-vasomotoria: osservazioni prima e dopo chirurgia funzionale dei turbinati. Acta Otorhinolaringol. Ital., 12: 363-369, 1992

Broms P., Jonson B., Malm L.: Rhinomanometry IV. A pre and a postoperative evaluation in functional septoplasty. Acta Otolaryngol. (Stockh.), 94: 523, 1982

Calogero B.: Audiologia. Monduzzi Ed., 1983

Clement P.A.R.: Committee report on standardization of rhinomanometry. Rhinology, 22: 151-155, 1984

Jalowaysky A.A., Yuh Y., Koziol J.A., Davidson T.M.: Surgery for nasal obstruction. Evaluation by rhinomanometry. Laryngoscope, 93: 341, 1983

Ottaviani A., Borgo M.: Rilievi istologici, istochimici, enzimatici sulla tuba di Eustachio in condizioni normali e nei processi flogistici cronici. Riv. Istochim. Norm. Pat., 8: 389, 1962

Ottaviani A., Ottaviani F.: Rapporti tra naso e tuba di Eustachio. Nose & Eustachian tube. C.I.C. Ed. Inter., 93, 1989

Passali D.: L'unità rino-faringo-tubarica. Edizioni CRS Milano, 1985