Rendiamo noti, facendo seguito ad un primo studio apparso sul n°10 di questa rivista, i risultati di una nuova sperimentazione condotta al fine di testare ulteriormente le potenzialità litoespulsive dell'acqua oligominerale S. Antonio. Nella precedente sperimentazione un campione selezionato ed omogeneo di pazienti portatori di calcoli caliciali o pielici era stato da noi sottoposto a terapia idropinica litoespulsiva dopo litotrissia extracorporea ad onde d'urto (ESWL). Il nuovo studio, in parte retrospettivo, si propone di verificare l'efficacia dell'acqua oligominerale in esame, utilizzata in seguito a manovre di frammentazione extracorporea, in pazienti portatori di calcolosi ureterale. In tale evenienza si verificano spesso eventi legati alla maggiore complessità dell'intervento, alla necessità di ricorrere a più trattamenti con ESWL e ad altre manovre strumentali; si possono con maggiore frequenza, inoltre, manifestare complicanze post-intervento. La casistica da noi raccolta, anche perché molto ampia, permette questa volta di prendere in considerazione situazioni eterogenee e, se da un lato presenta difficoltà di inquadramento, consente però dall'altro un test più approfondito circa il ruolo terapeutico dell'idropinoterapia. In questo secondo lavoro vengono prese in considerazione le tecniche e le principali problematiche relative alla litotrissia ureterale. Delle azioni biologiche evidenziate ampiamente, per l'acqua in esame, nel primo Lavoro, sono state riprese ed approfondite le fondamentali e quelle con interesse precipuo per la patologia in esame, mentre ampio spazio viene riservato alla presentazione della casistica ed alla disamina dei risultati ottenuti.

E' generalmente ammesso che i calcoli ureterali originino nel rene e migrino secondariamente nell'uretere. L'evenienza di un calcolo formatosi primitivamente in uretere è rara se non in presenza di situazioni particolari quali ureteroceli, dilatazioni a monte di stenosi, malformazioni (uretere a fondo cieco). Ad apparato urinario integro, la sola peristalsi ureterale e la diuresi sono in grado di eliminare calcoli di piccolo volume ed a superficie liscia. Calcoli del diametro di 4 mm. vengono espulsi spontaneamente in circa l'80% dei casi e quelli di diametro compreso tra i 4 e gli 8 mm. nel 25%; l'espulsione spontanea di concrezioni di diametro superiore è estremamente rara. Le percentuali di espulsione spontanea aumentano con il ricorso all'idropinoterapia o a mezzi farmacologici.
Dopo un adeguato tentativo di terapia medica espulsiva, qualora non si ottenga alcun risultato, è indicato il ricorso ad altre terapie.
Nel corso degli ultimi anni, ed in particolare dal 1984, il trattamento della calcolosi ureterale ha subito un cambiamento radicale con l'introduzione di nuove metodiche quali l'ureterolitotrissia retrograda ed anterograda e la litotrissia extracorporea ad onde d'urto (ESWL).
La terapia chirurgica, fino al 1980 unica possibilità di trattamento per i calcoli localizzati nei 2/3 superiori dell'uretere e per un numero notevole del terzo inferiore, è attualmente riservata a pochi casi nei quali la complessità o la concomitanza di altre patologie non permettono l'applicazione di tecniche più recenti. Si è assistito, dal 1980 in poi, all'avvento della litolapassi, dell'ureterorenoscopia per l'estrazione con sonde a cestello; attualmente il ricorso a tali mezzi come primo provvedimento è raro.
Dal 1984 sono a disposizione litotritori (di 1°, 2° e 3° generazione) che consentono la rimozione del calcolo in maniera incruenta e poco traumatica attraverso la frammentazione con onde d'urto ad origine extracorporea.
Attualmente il trattamento d'elezione e di prima scelta nella quasi totalità dei casi di calcolosi ureterale a risoluzione non spontanea è rappresentato dall'ESWL ma prevede tuttavia anche il ricorso a tecniche multiple e sequenziali. In caso di fallimento del trattamento extracorporeo è possibile ricorrere a quello endourologico con un'ampia gamma di strumenti rigidi o flessibili introdotti nella via escretrice per frammentare il calcolo con onde ultrasoniche, elettroidrauliche o laser. Sono attualmente a disposizione ureterorenoscopi rigidi con punta sottile (diametro 7,2 Ch) introducibili in modo atraumatico e senza previa dilatazione dell'ostio ureterale attraverso i quali è possibile introdurre la sonda laser per la frammentazione del calcolo.
Gli ureterorenoscopi, di solito introdotti per via transuretrale, possono anche essere utilizzati per via percutanea e fatti scendere dal rene fino al calcolo quando la via transuretrale è impraticabile (ureterorenoscopia anterograda).
Per via endoscopica transuretrale è anche possibile il trattamento di complicanze post-ESWL quali impilamenti od arresto di frammenti voluminosi. A tale scopo è possibile operare una dilatazione ureterale per l'introduzione di mezzi atti all'estrazione o di sonde per il lavaggio della via escretrice.
Qualora inoltre dalla frammentazione di un calcolo voluminoso origini una abbondante massa di detriti il posizionamento di un catetere DJ consentirà il passaggio al suo esterno di frammenti evitando l'ostacolo al flusso urinario.
Per poter mirare adeguatamente ogni tipo di trattamento ogni Stone Center deve disporre di queste apparecchiature utilizzabili in monoterapia od in successione.

Con litotritori di 2^a generazione la frantumazione del calcolo avviene per impatto con onde idrauliche generate dalla vibrazione di una membrana in seguito ad impulso elettrico.
Il fronte d'onda così formato nel cilindro che contiene l'acqua viene focalizzato sul calcolo da una lente acustica.
La frammentazione di calcoli situati nelle cavità renali (calici e bacinetto) è abbastanza agevole per la possibilità che il calcolo frantumato espanda i frammenti in cavità abbastanza ampie. Per contro nell'uretere a causa della mancanza di spazio, di una vera camera di scoppio che permetta ai frammenti di espandersi in senso laterale, l'intervento è più difficoltoso.
Inoltre i calcoli ureterali, se permangono nella stessa sede per più di un mese, determinano una reazione fibrosa periureterale che "impatta" il calcolo ed inoltre impedisce una efficiente trasmissione dell'onda d'urto sulla concrezione sia per l'ispessimento dell'uretere che per l'assenza di una falda urinosa tra la parete ureterale ed il calcolo.
Una ulteriore difficoltà nel trattamento extracorporeo della calcolosi ureterale può essere costituita da un'indaginosa localizzazione e focalizzazione del calcolo dovuta alla sua sede, alle sue caratteristiche (volume, composizione chimica) e, in pazienti obesi, alla profondità del punto focale. La presenza di gas intestinali, la sovrapposizione dell'osso iliaco e la scarsa radio-opacità possono richiedere, prima dell'intervento, manovre endoscopiche per la visualizzazione e l'esatta localizzazione della sede del calcolo quali cateterismi con pielografia ascendente o urografia. Anche per la difficoltà di puntamento fino a pochi anni fa il trattamento della calcolosi ureterale con i litotritori di prima generazione era limitato ad alcuni tratti (uretere lombare alto e pelvico). Anche i litotritori di seconda generazione a puntamento esclusivamente ecografico presentano notevoli limitazioni nel trattamento della calcolosi ureterale che è più facilmente visualizzabile, se radiopaca, con il metodo radiologico.
Il Centro di S. Donato Milanese, dove è stata condotta la ricerca, dispone di un litotritore (Lithostar Plus) dotato di doppio puntamento, radiologico ed ecografico che permette il trattamento senza anestesia della calcolosi di tutti i tratti dell'uretere, anche di quello iliaco, con la precauzione di porre il paziente in posizione prona per fare in modo che l'onda d'urto non sia bloccata dall'osso.

Il ruolo terapeutico delle acque oligominerali nel decorso post-intervento con ESWL è motivato da recenti acquisizioni circa l'urodinamica dell'alta via escretrice e da studi condotti, in ambito urologico ed idrologico, concernenti l'influenza della componente qualitativa del carico idrico sui meccanismi di litoespulsione.
Un elevato apporto idrico è il primo provvedimento terapeutico consigliato in seguito a trattamento della calcolosi con ESWL.
Il meccanismo di un carico idrico di natura indifferente si concretizza con aumento del flusso plasmatico renale, incremento della filtrazione glomerulare, calo dell'osmolarità intratubulare ed azione disimbibente sull'interstizio. Contemporaneamente si verifica un calo nella produzione di renina (sia per effetto diretto che mediato) e l'inibizione della produzione di ADH per azione a livello diencefalo-ipofisario.
Tutti questi effetti sono proporzionali all'osmolarità dell'acqua impiegata.
Sulla via escretrice l'aumento della diuresi porta dapprima ad una maggiore attivazione dei pacemakers caliciali con aumento della frequenza e dell'ampiezza delle onde peristaltiche. Anche la forza di contrazione dei fusi peristaltici aumenta, come ampiamente dimostrato da studi roentgencinematografici.
Quando l'aumento della diuresi raggiunge valori massimali per unità di tempo, come nel caso di urto idropinico, si ha la scomparsa dei normali fusi peristaltici e, mentre la muscolatura si rilascia l'uretere si dilata assumendo le caratteristiche di un tubo elastico ma aperistaltico. L'urina in tal caso procede in virtù della vis a tergo che può raggiungere i 40-50 cm. di H2O.
Viene mantenuto invece il meccanismo di scivolamento coassiale a livello del giunto uretero-vescicale.
La terapia idropinica con acque farmacologicamente attive determina al contrario uno stato di ipotonia ureterale e del bacinetto associato ad ipercinesia: si ottiene in questo modo sia un aumento del numero e della forza delle contrazioni peristaltiche che uno stato di dilatazione delle vie escretrici che favoriscono la mobilizzazione e progressione delle concrezioni. E' sottolineato da numerosi Autori come le urine emesse dopo bevuta di acqua oligominerale in particolare posseggano una notevole azione stimolante la contrattilità ureterale. Tale reazione ipotonico-ipercinetica al carico idrico è un meccanismo di compenso di cui è dotato l'apparato escretore con capacità funzionali ancora integre.
Ricordiamo le ricerche di Spada e Coll. accennate nel precedente studio. Gli sperimentatori hanno osservato le modificazioni del tempo di transito di pseudocalcoli introdotti chirurgicamente nella pelvi renale di coniglio: la pervietà dei frammenti ( catetere ureterale 6 Ch della lunghezza di 6 mm.) ha permesso di osservare esclusivamente la progressione legata alla motilità ureterale.
Il tempo di transito attraverso l'uretere si è rilevato ridotto negli animali trattati con acqua oligominerale rispetto a quelli che assumevano acqua di fonte ad libitum in relazione all'incremento della diuresi ed alla modificazione del tono e della motilità ureterale, quest'ultima indotta dal passaggio di un'elevata quantità di urina con particolari caratteristiche fisico-chimiche. E' da sottolineare tuttavia come altri Ricercatori abbiano studiato la progressione di frammenti, questa volta occludenti il lume ureterale, rilevando che anche la sola componente meccanica della iperdiuresi è legata all'ipotonia dell'acqua con tempo di transito dei calcoli ridotto negli animali trattati con acqua oligominerale. A tale proposito ricordiamo che studi clinici da noi condotti presso Stazioni Termali ove viene praticata idropinoterapia hanno evidenziato uno spiccato effetto delle acque oligominerali nell'abbreviare la fase espulsiva.
E' dimostrato che durante la fase di espulsione dei frammenti la peristalsi ureterale modifica il suo normale dinamismo. Si genera, per lo stimolo irritativo, uno stato spastico che tende ad ostacolare la progressione delle concrezioni. Lo stesso stimolo irritativo é causa di liberazione di sostanze flogogene in grado di indurre a loro volta spasmo ureterale: le acque oligominerali, grazie alla succitata attività antispastica, sono in grado di opporsi a tale evento. Sottolineiamo inoltre come, sotto l'influenza della poliuria indotta da acqua oligominerale, venga provocata la desquamazione ed esfoliazione degli strati più superficiali della mucosa ureterale con allontanamento delle sostanze spasmogene.
Secondo osservazioni di Miller e Coll., se il tempo di decubito di una concrezione anche frammentata in uretere supera le 4-6 settimane, la massa rimane adesa alla parete creando un ostacolo al deflusso urinario. Il succitato meccanismo di esfoliazione agisce in tal senso su quella "ganga fibroleucocitaria" che circonda e trattiene il calcolo e che ne ostacola la mobilizzazione.
Negli interventi di rimozione e frammentazione con l'impiego di ultrasuoni o di onde elettroidrauliche si produce costantemente in modo più o meno marcato un edema della mucosa pelvica ed ureterale che può manifestarsi clinicamente con ematuria macro o microscopica persistente per ore od anche giorni dopo l'intervento.
In caso di frantumazione assente o parziale, dopo il primo trattamento si procede in molti casi ad un secondo tentativo che aggrava inevitabilmente le condizioni della mucosa, non tanto per sommazione di traumi da litotrissia (30 giorni dal primo intervento) quanto perché questa agisce su un tessuto sottoposto da tempo allo stimolo irritativo determinato dal calcolo. Inoltre per procedere con la litotrissia od in seguito ad essa si rendono a volte necessarie manovre per via transcistoscopica, fonti di un ulteriore trauma, e consideriamo che sovente il numero di SW impiegato è nettamente superiore a quello necessario per la frantumazione di un calcolo caliciale o pielico.
L'effetto antiedemigeno complesso delle acque oligominerali (meccanismi di "lavaggio" con allontanamento di sostanze flogogene, cataboliti e batteri e di esfoliazione), ampiamente documentato in letteratura, si rivela in questo caso di fondamentale importanza.

Dal 1° gennaio 1988 al 1° gennaio 1990 presso il Centro della Calcolosi Urinaria dell'Ospedale Clinicizzato di S. Donato Milanese sono stati sottoposti a trattamento con litotrissia extracorporea ad onde d'urto 378 pazienti portatori di calcolosi ureterale. La localizzazione era in 233 casi a livello dell'uretere lombare, in 22 dell'uretere iliaco ed in 123 dell'uretere pelvico.
Dopo il primo anno di esperienza il nostro atteggiamento terapeutico è il seguente (Fig. 1).
Previa adeguata preparazione intestinale per eliminare le ombre parassite il paziente viene sottoposto ad una prima seduta di ESWL con erogazione di 4000 SW a 17-19 KW.; viene poi dimesso con terapia idropinica di 3 l./die per 30 giorni con acqua di rete o altra minerale da tavola.
I controlli ad un mese di distanza vengono effettuati con esame radiografico ed ecografico. Nel caso di avvenuta completa espulsione dei frammenti si consiglia, in base all'esame chimico del calcolo, una dieta adeguata e la prosecuzione dell'idropinoterapia.
In caso di frammentazione parziale i pazienti vengono sottoposti ad un secondo trattamento con l'erogazione di 8000 SW a 17-19 KW in due sedute successive. Se al seguente controllo non si è ottenuta l'eliminazione dei frammenti il paziente viene sottoposto ad ureterolitotrissia o a intervento chirurgico.
Se la frammentazione si rivela assente al primo controllo viene consigliato l'intervento chirurgico o l'ureterolitotrissia.
Seguendo tale atteggiamento terapeutico abbiamo ottenuto, nei casi osservati, i seguenti risultati (tab.1).
Su 378 pazienti portatori di calcolosi ureterale giunti alla nostra osservazione si è ottenuto esito favorevole con trattamento ESWL monoterapia in 270 casi (71,4%); aggiungendo i casi in cui sono state effettuate manovre post-ESWL quali cateterismi o papillotomie il numero dei successi sale a 308 casi (81,4%).
Dei 233 pazienti portatori di calcolosi dell'uretere lombare in 203 casi (87,1%) il trattamento ESWL monoterapia ha avuto esito favorevole, 3 pazienti sono stati sottoposti a manovre post-ESWL raggiungendo così una percentuale di esito favorevole in 206 casi (88,4%); 15 sono stati sottoposti ad ureterorenoscopia (5 anterograda, 3 pieloureterale, 7 retrograda) e 12 ad intervento chirurgico.
Nei 22 pazienti affetti da calcolosi dell'uretere iliaco in 21 casi (95,4%) si è avuta espulsione in seguito a ESWL, soltanto in un caso si è reso necessario l'intervento chirurgico.
Infine, dei 123 pazienti portatori di calcolosi dell'uretere pelvico, 46 (37,3%) hanno espulso i calcoli con ESWL monoterapia ed altri 35 in seguito a cateterismo e papillotomia raggiungendo un successo nel 65,8% dei casi; dei rimanenti 34 sono stati sottoposti ad ureterorenoscopia e 8 ad intervento chirurgico (tab. 2).
I risultati sopra esposti sono stati ottenuti consigliando ai pazienti un apporto idrico abbondante ma di qualità indifferente (acqua di rete o una qualsiasi minerale da tavola). Scopo del nostro studio era di testare la validità litoespulsiva dell'acqua oligominerale S. Antonio tenendo come termine di paragone la precedente esperienza.

Dal 1° gennaio al 1° luglio 1990 sono stati trattati 50 pazienti portatori di calcolosi ureterale: 30 dell'uretere lombare, 4 iliaco e 16 pelvico (tab. 3).
Tutti sono stati sottoposti, come quelli della precedente casistica, ad un primo trattamento ESWL di 4000 SW a 17-19 KW.
Il protocollo di trattamento prevedeva l'assunzione, a partire dalla prima giornata, di 3 litri di acqua oligominerale S. Antonio frazionata nelle 24 ore. E' stata raccomandato, all'atto della dimissione, il proseguimento della terapia con la medesima acqua ad uguale posologia.
Il controllo a distanza di 30 giorni ha evidenziato un esito favorevole, con completa espulsione dei frammenti, nel 60% dei casi in seguito ad una sola seduta di trattamento ESWL a fronte del successo, nel 52% dei casi, in pazienti che assumevano acqua di rete.
Nei 50 pazienti portatori di calcolosi ureterale trattati con ESWL monoterapia ed idropinoterapia con acqua oligominerale S. Antonio si è ottenuto esito favorevole in 37 casi (74%); se a questi si aggiungono i casi in cui sono state necessarie manovre post-ESWL si raggiunge il successo in 42 casi (84,2%). Nei rimanenti 8 pazienti non è stato ottenuto buon risultato; sono stati pertanto sottoposti ad ureterolitolapassi ed in un caso ad intervento chirurgico.
In particolare, considerando la sede del calcolo, dei 30 pazienti affetti da calcolosi ureterale lombare 26 (87,1%) hanno espulso i frammenti in seguito a trattamento con ESWL monoterapia ed assunzione di acqua S. Antonio, uno è stato sottoposto a manovre post-trattamento (27 casi - successo 90%), 2 ad ureterolitolapassi ed uno ad intervento chirurgico.
Dei 16 pazienti con localizzazione della calcolosi a livello dell'uretere pelvico 7 (43,7%) hanno espulso i frammenti con ESWL ed idropinoterapia, 4 con manovre post-ESWL (11 casi - successo 68,7%), i 5 rimanenti sono stati sottoposti ad ureterolitolapassi (tab. 4).

Riassumendo i dati della casistica e confrontandoli con il campione preso a termine di confronto osserviamo che nei pazienti trattati con ESWL monoterapia ed assunzione idrica libera riguardo la qualità (1° gruppo) l'espulsione dei frammenti si è verificata nel 71,4% dei casi a fronte del 74% di successi ottenuti facendo seguire al trattamento idropinoterapia con acqua S. Antonio (2° gruppo).
Considerando poi i pazienti sottoposti a manovre post-ESWL è stato ottenuto, nel primo gruppo, esito favorevole nell'81,4% dei casi, nel secondo gruppo la percentuale di successo sale all'84,2%.
Osserviamo che nel secondo gruppo si è ottenuto un maggior numero di espulsioni con ESWL monoterapia. La percentuale di pazienti ricorsi a manovre post-ESWL è rimasta invariata, notevole invece la diminuzione di interventi chirurgici: da 5,5% a 2% (Tab. 5).
Anche il tempo di eliminazione dei frammenti è risultato correlato alla qualità dell'acqua assunta: al primo controllo dopo 30 giorni il 60% dei pazienti in terapia con acqua S. Antonio è risultato libero da calcoli mentre per il primo gruppo la percentuale era del 52%.
I risultati ottenuti dalla sperimentazione condotta riguardo il trattamento della litiasi ureterale, congiuntamente alla nostra precedente esperienza sulla localizzazione caliciale e pielica, ci consentono di affermare e documentare la particolare indicazione all'idropinoterapia con acqua oligominerale S. Antonio in seguito a trattamento con ESWL.
Riteniamo di aver raggiunto un buon livello di valutazione circa la capacità litoespulsiva dell'acqua in esame, a nostro avviso notevole e tale da inserirla nei protocolli terapeutici degli Stone Center.

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