Per valutare l'azione terapeutica dell'acqua solfurea nelle patologie croniche dell'orecchio medio ad evoluzione in sordità rinogena sono stati messi a confronto due campioni di pazienti trattati rispettivamente con l'acqua "Madonna Assunta" delle Terme di Pigna (Im) e con placebo.
I due campioni sono stati sottoposti a metodiche terapeutiche inalatorie ed a insufflazioni endotimpaniche.
L'analisi dei risultati clinici e delle variazioni dei valori strumentali audiometrici ed impedenzometrici ha evidenziato la superiorità terapeutica dell'acqua solfurea e la propria azione biologica specifica.

PAROLE CHIAVE: Acque solfuree, Terapia termale, Sordità rinogena

Two groups of patients affected by chronic pathologies of the middle ear evolving towards rhinogenous deafness were submitted to a test aimed at evaluating the therapeutical effect of a sulphurous water: one group was treated with the mineral water "Madonna Assunta" of the watering resort PIGNA (IM), the other one was treated with placebo. Both groups were submitted to inhalatory treatments and endotympanic insufflations.
The analysis of the clinical results as well as of the variations in the audiometric and impedancemetric instrumental values, showed the therapeutical effectiveness of the sulphurous water and its peculiar biological action.

Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un incremento del numero di pazienti che ricorrono alla terapia termale per la cura di patologie croniche delle vie aeree superiori. Tra queste una percentuale non trascurabile è costituita dalle affezioni infiammatorie croniche e dalle disfunzioni tubariche responsabili della sordità rinogena.
Le terme di fatto rappresentano il luogo d'elezione per l'applicazione di metodiche terapeutiche quali l'insufflazione endotimpanica ed il Politzer crenoterapico. Questo in ragione dell'ampia diffusione negli stabilimenti termali delle succitate metodiche, della presenza di personale esperto e della disponibilità presso alcuni centri crenoterapici dell'acqua solfurea. Numerosi studi hanno confermato l'azione terapeutica specifica di questo mezzo idrominerale nelle patologie in esame.
In particolare con la tecnica dell'insufflazione è possibile aerare direttamente la cassa timpanica attraverso la tuba di Eustachio. Lo strumento utilizzato è il catetere di Itard che, introdotto in rinofaringe attraverso le cavità nasali, permette di insufflare a pressione nel meato tubarico l'idrogeno solforato estratto dalle acque solfuree.
Lo studio consiste nel verificare, sulla base di dati clinico-sperimentali, l'efficacia dell'acqua minerale "Madonna Assunta", erogata tramite metodiche inalatorie termali ed insufflazioni pertubariche endotimpaniche con catetere di Itard, nelle otopatie croniche ad evoluzione in sordità rinogena.
L'acqua minerale denominata "Madonna Assunta" delle Terme di Pigna (IM) è classificabile come acqua solfurea nella quale prevalgono, oltre all'idrogeno solforato, ioni biologicamente attivi quali il sodio, il cloro ed i solfati.
L'approccio terapeutico alle patologie infiammatorie croniche dell'orecchio medio deve, a nostro parere, comprendere il distretto rino-faringeo.
È noto infatti che spesso gli eventi patogenetici dell'ipoacusia trasmissiva sono sostenuti da patologie rino-faringee.
Le conseguenti alterazioni anatomo-funzionali che coinvolgono la tuba e l'orecchio medio sono causa del cronicizzarsi di stati flogistici e di disfunzioni tubariche con alterazioni della pervietà ed ipoacusie, almeno inizialmente, transitorie (1,2,3).
Il processo tende ad automantenersi e ad evolvere verso esiti degenerativi e spesso irreversibili.
Un elemento che condiziona ulteriormente la storia naturale della malattia è rappresentato dalle periodiche riaccensioni flogistico-infettive sia a carico dell'orecchio medio che del naso-faringe. Queste sono infatti in grado di causare un danneggiamento progressivo delle strutture anatomiche con perdita altrettanto progressiva della funzione uditiva.
Una particolare attenzione va volta alla funzionalità tubarica, alterata dai processi sopra descritti che comporta ipoacusia periodica. Tuttavia la situazione di impervietà e di ristagno che si viene a creare è condizione favorevole per l'instaurarsi ed il mantenimento di processi infiammatori con esiti degenerativi irreversibili (4,5).

Una strategia terapeutica che sia in grado di contrastare o risolvere tale situazione patologica opponendosi all'evoluzione verso la sordità rinogena dovrebbe porsi i seguenti obiettivi:

1. risoluzione o attenuazione delle flogosi rino-faringee;
2. azione diretta sulla funzione tubarica e sui processi infettivi ed infiammatori cronici dell'orecchio medio;
3. prevenzione delle riacutizzazioni delle flogosi delle vie aeree superiori.

Tali risultati possono essere conseguiti con la terapia termale particolarmente efficace sui terreni di base e sui quadri patologici di infiammazione cronica che conducono spesso ad esiti degenerativi oltre che sugli stati disfunzionali che perpetuano le condizioni predisponenti alle evoluzioni invalidanti.
Il primo obiettivo (punto "a") è ottenibile con le terapie inalatorie termali che da tempo hanno dimostrato un'ottima efficacia sulle flogosi croniche e/o recidivanti delle vie aeree superiori (6,7,8).
I dati forniti dalla letteratura e le numerose esperienze cliniche depongono a favore dell'efficacia terapeutica delle acque solfuree nelle affezioni delle vie respiratorie.
Lo zolfo bivalente sotto forma di idrogeno solforato (H₂S) è sicuramente il principio attivo principale presente in queste acque. Sono infatti numerose le azioni biologiche attribuite a questo gas che è probabilmente l'elemento contenuto nelle acque minerali più studiato e del quale possediamo numerose conoscenze (9,10,11).
L'idrogeno solforato è assorbito dalla mucosa dell'apparato respiratorio ed è elettivamente eliminato dal polmone.
L'H₂S provoca vasodilatazione capillare con aumento della pervietà capillare con esfoliazione della mucosa e rigenerazione dell'epitelio.
Oltre all'azione trofica si assiste all'aumento della secrezione sierosa ed all'attività mucolitica. L'H₂S agisce infatti riducendo i ponti disolfurici delle proteine fibrillari scomponendo le fibre mucoproteiche.
Egrave; provato anche il miglioramento della clearance del trasporto muco-ciliare che è costantemente compromessa nelle affezioni croniche delle vie respiratorie.
L'idrogeno solforato possiede proprietà batteriostatiche ed antimicotiche.
Particolarmente evidenti sono le azioni antiinfiammatorie e di stimolo sui meccanismi di difesa specifici ed aspecifici. Numerosi studi hanno confermato l'aumento delle IgA secretorie e delle IgG ed IgM circolanti indotto dalla crenoterapia con acque solfuree. La stimolazione sul Sistema Reticolo Endoteliale comporta inoltre aumento dell'attività granulopessica.
Nel corso della terapia inalatoria intervengono anche le azioni terapeutiche aspecifiche del mezzo quali l'umidificazione delle mucose e delle secrezioni, la possibilità di depositarsi nelle alte vie respiratorie o di diffondere più in profondità secondo le dimensioni delle particelle generate dall'apparecchio.
Il calore erogato tramite l'inalazione a getto di vapore merita una considerazione a parte. È nota infatti l'azione terapeutica della termoterapia sulle flogosi croniche ad evoluzione subacuta e/o recidivante (7,10).
Il calore interviene anche per il suo effetto trofico, stimolante, analgesico, decongestionante e di stimolo sulle difese immunitarie.
L'azione del gas solfureo termale insufflato a pressione nell'orecchio medio tramite cateterismo tubarico è considerata comunque più specifica e diretta (9,13).
Tale tecnica comunemente conosciuta come insufflazione endotimpanica agisce secondo i seguenti meccanismi:

• drenaggio forzato delle secrezioni endotimpaniche;
• azione antiinfiammatoria, mucolitica, antisettica, trofica e decongestionante dell'idrogeno solforato,
• areazione della cassa timpanica con eventuale ripristino della pressione fisiologica e riallineamento della catena ossiculare;
• distensione della parete tubarica e ripristino dell'elasticità persa.

• inalazione caldo-umida a getto di vapore con acqua solfureo-solfato-salsa "Madonna Assunta" della durata di 10 minuti;
• aerosol con acqua "Madonna Assunta" della stessa durata;
• insufflazione endotimpanica con gas estratto dall'acqua "Madonna Assunta" tramite cateterismo tubarico con catetere di Itard. La pressione e la durata delle applicazioni sono state adattate secondo le esigenze.

Per rappresentare i dati sperimentali abbiamo scelto di suddividere e commentare separatamente gli "Indici clinici" dai "Valutazioni strumentali".

INDICI CLINICI
L'intensità della sintomatologia e dei segni relativi alle vie aeree superiori è stata espressa su scala nominale di 4 livelli:

0 = intensità assente

1 = intensità lieve

2 = intensità modesta

3 = intensità massima

La figura 1 evidenzia le variazioni dei dati rilevate prima e dopo la terapia termale elaborati con il test di simmetria. Con il colore verde sono state evidenziate le variazioni significative (P<0,02).
Il metodo da noi scelto per la rappresentazione dei dati va così interpretato:

• sulla linea diagonale gialla i casi invariati;

• sopra la linea gialla i casi migliorati;

• sotto la linea gialla i casi peggiorati.

Emerge la netta prevalenza dei miglioramenti.
Il confronto con il gruppo controllo è riportato nella figura 2.
I dati sono stati elaborati con test Chi-quadrato.
Per sei indici (congestione, dolore, cefalea, ostruzione nasale, essudato, giudizio complessivo) la terapia con acqua "Madonna Assunta" ha ottenuto risultati statisticamente superiori al placebo.
Riteniamo particolarmente importante il "giudizio complessivo" che consiste nella valutazione che lo specialista effettua del risultato terapeutico indipendentemente dagli effetti sui singoli sintomi e che è indice dell'azione globale sullo stato di salute del paziente.
Le variazioni non significative della "disfonia" e della "tosse" sono probabilmente da attribuire alla scarsa presenza nel campione selezionato dei sintomi valutati per esigenze di protocollo ma che non accompagnano frequentemente le affezioni infiammatorie dell'orecchio medio.

VALUTAZIONI STRUMENTALI: VALORI TIMPANOMETRICI ED IMPEDENZOMETRICI
I pazienti appartenenti ai due campioni sono stati sottoposti prima e dopo il ciclo terapeutico ad esame audiometrico tonale ed impedenzometrico.
Tra i dati audiometrici abbiamo ritenuto importante valutare le variazioni del GAP di conduzione ossea/aerea in quanto rappresentativo del deficit trasmissivo potenzialmente reversibile con la terapia termale.
Notiamo (tabella 3) che per le frequenze da 125 a 1.000 Hz le variazioni della soglia uditiva e le riduzioni del GAP, analizzate con test "t" di Student per dati appaiati, sono state clinicamente e statisticamente significative.
Il "t" test ha inoltre evidenziato per le stesse frequenze la superiorità terapeutica dell'acqua "Madonna Assunta" rispetto al placebo (tabella 4).
I risultati dei dati impedenzometrici confermano quanto emerso dai test precedenti.
Nel primo gruppo 9 dati sono rimasti invariati (9 curve B non si sono modificate) ma 5 curve B e 16 curve C si sono trasformate in A (figura 3).
Anche il confronto con il gruppo controllo depone a favore della terapia con acqua "Madonna Assunta" (figura 4).

Lo studio caso-controllo condotto per verificare il valore terapeutico dell'acqua solfureo-solfato-salsa denominata "Madonna Assunta" impiegata con metodiche di inalazione, aerosol ed insufflazioni endotimpaniche nelle ipoacusie di origine rinogena ha evidenziato che:

• i pazienti trattati con acqua minerale "Madonna Assunta" hanno ottenuto miglioramenti significativi degli indici clinici e strumentali;
• i pazienti sottoposti a terapia con acqua "Madonna Assunta" hanno ottenuto risultati terapeutici superiori rispetto a quelli trattati con placebo.