G. Nappi, S. De Luca, M.M. Masciocchi
RIASSUNTO
96 pazienti affetti da artrosi del rachide sono stati sottoposti
per 3 anni consecutivi a cicli di fango-balneo-terapia presso
le Terme di San Pellegrino (Bg). Lo studio, impostato sulla valutazione
a medio-lungo termine di parametri sintomatologici e socio-sanitari,
ha evidenziato l'importanza clinica ed i risvolti economici della
terapia termale.
L'analisi sugli intervalli di confidenza ha permesso di verificare
quantitativamente l'efficacia della crenoterapia.
I risultati conseguiti e l'evidente sommazione di effetti terapeutici
in seguito alla ripetizione annuale dei cicli di cura confermano
l'importanza della terapia termale nella patologia degenerativa
articolare del rachide.
PAROLE CHIAVE: Artrosi, Rachide, Crenoterapia, Risultati
a distanza, Spesa sanitaria
THE MUD-BALNEOLOGY TREATMENT OF SPINE OSTEOARTHROSIS:
A QUANTITATIVE ANALYSIS OF THE LONG-TERM RESULTS
SUMMARY
96 patients affected by spine osteoarthrosis were submitted to
a mud-balneology treatment for three years in succession at S.
Pellegrino spa (Bg).
The Authors layed out a medium-long term working schedule in order
to evaluate the possible variations of symptomatological and health
parameters during that same period.
The results obtained pointed out both the noticeable clinical
significance and the saving implications of the above mentioned
terapeutical approach. The confidence interval analysis of the
results enabled the Autors to quantify the effectiveness of the
proposed crenotherapy treatment.
Morover, the evident summation of the therapeutical results deriving
from a repetition on a yearly basis of the crenotherapy reinforce
the effectiveness of the said cure for the treatment of the spine
osteoarthrosis.
KEY WORDS: Arthrosis, Spine, Crenotherapy, Long-term results,
Health expenditure.
Il rachide è la struttura dell'apparato locomotore più
frequentemente coinvolta da processi patologici osteoartrosici.
Le zone di passaggio o "cerniere" tra i segmenti più
mobili sono particolarmente soggette a fenomeni che favoriscono
la degenerazione articolare.
Numerose attività lavorative e posizioni scorrette o antalgiche,
agiscono come fattori predisponenti o scatenanti.
Si determina un quadro sintomatologico polimorfo (secondo il segmento
vertebrale interessato) caratterizzato principalmente da: dolore,
rigidità, limitazioni funzionali ed eventuale sintomatologia
radicolare.
L'evoluzione in senso invalidante è sostenuta da turbe
funzionali, trofiche e da alterazioni più o meno strutturate.
Le conseguenti limitazioni del movimento concorrono al mantenimento
dello stato patologico ed alla compromissione progressiva della
funzione.
Pur evolvendo con decorso lento, questa patologia condiziona notevolmente
la qualità della vita, compromette l'autosufficenza del
paziente e comporta un notevole costo sanitario e sociale.
Tra le patologie dell'apparato locomotore l'artrosi rappresenta
una delle principali indicazioni alla terapia termale. La crenoterapia
svolge, in questo ambito, un ruolo prevalentemente riabilitativo
volto al recupero funzionale tramite la riduzione o l'eliminazione
delle componenti sintomatologiche e l'aumento dell'escursione
articolare.
Nel tempo la terapia termale è in grado di agire preventivamente
sulla frequenza degli episodi acuti, riducendone inoltre l'intensità
e migliorando la sintomatologia di fondo.
Questa peculiarità è in grado di modificare significativamente
il quadro clinico (migliorando la qualità di vita del paziente)
e le ripercussioni socio-economiche (diminuendo la spesa socio-sanitaria).
Anche se non sono completamente chiariti i meccanismi d'azione
a lungo termine della fangobalneoterapia, è verosimile
che una stimolazione organica generalizzata interferisca sul "terreno
di base" che sostiene il processo patologico cronico.
In particolare, lo stress organico causato dalla termoterapia
termale e da altri fattori crenologici si ripercuote sugli assetti
endocrino, immunitario e nervoso coinvolgendo l'asse ipotalamo
-ipofisi-surrene e la produzione di peptidi oppioidi. Le modificazioni
ormonali conseguenti agiscono tramite l'immunomodulazione e l'attivazione
dei sistemi da cui dipende l'omeostasi biologica dell'organismo.
Questo effetto, in sinergismo con l'azione terapeutica specifica
sull'apparato locomotore, interferisce con l'"equilibrio
patologico" che si crea tra organismo malato e patologia
cronica e stimola ad una risposta di tipo difensivo, rivolta verso
le noxae patogene esogene ed endogene.
La necessità di ripetere almeno a cadenza annuale la terapia
per mantenere costanti i risultati nel tempo evidenzia il bisogno
di potenziare periodicamente i meccanismi biologici implicati
nella risposta terapeutica.
Rispetto ad un nostro precedente studio riguardante l'efficacia
a lungo termine della terapia termale sull'evoluzione clinico-sintomatologica
dell'artrosi, vogliamo porre maggior attenzione alle ripercussioni
sociali della patologia, conferendo rilevanza alla valutazione
di parametri socio-economici quali diminuzione del consumo di
farmaci, ricorso al medico, ad accertamenti diagnostici ripetuti,
ospedalizzazione, assenteismo lavorativo.
In questo studio l'analisi delle variazioni osservate ha permesso
un valido riscontro dell'efficacia della terapia termale; la sua
validità è stata inoltre quantificata tramite lo
studio dell'intervallo di confidenza.
Il campione analizzato (Tab.1) è
composto da 96 pazienti con età media di 57,22 anni (min.
34 anni, max 78 anni), 41 uomini e 55 donne (Tab. 2).
Tutti i pazienti erano affetti da artrosi del rachide, in circa
la metà dei casi la patologia interessava la colonna in
toto, nel 33% era localizzata prevalentemente al segmento cervicale
e nel rimanente 15% a livello lombo-sacrale.
PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO E PERIODI DI OSSERVAZIONE
I pazienti erano stati sottoposti nel periodo estivo, per tre
anni consecutivi (1992, 1993, 1994), a cicli annuali di fangobalneoterapia
presso le Terme di San Pellegrino.
Ogni ciclo comprendeva per 12 giorni applicazioni giornaliere
di fango solfato-calcico alla temperatura di 48°C per 20'
seguite da bagno della stessa durata nella medesima acqua a 37°C.
Il protocollo di studio a lungo termine adottato prevede l'osservazione
dei paramatri di valutazione nei Periodi Intercura (P.I.) che
consistono nei periodi di circa 12 mesi compresi tra 2 cicli di
cura termale.
Abbiamo denominato P.I.0 i 12 mesi precedenti il primo trattamento
termale avvenuto nell'estate del 1992. P.I.1 rappresenta il primo
vero periodo intercura ed ugualmente P.I.2 e P.I.3 i consecutivi.
Lo studio iniziato nel 1992 si è svolto con modalità
prospettiche fino all'estate del 1995 nella quale sono stati rilevati
i dati relativi all'ultimo P.I.
Il campione iniziale è andato progressivamente riducendosi
fino ai 96 casi per i quali abbiamo ottenuto una documentazione
completa che, a nostro parere, è sufficientemente numerosa
per gli scopi del lavoro.
PARAMETRI DI VALUTAZIONE
Per la descrizione in dettaglio ed il significato dei singoli
parametri facciamo riferimento a pubblicazioni precedenti . Notiamo
(Tab. 3) che sono divisibili in due
gruppi. I primi 3 parametri riguardano l'evoluzione clinica della
malattia, i rimanenti, socio-economici, si riferiscono alla spesa
sociale affrontata per prestazioni mediche e provvedimenti di
assistenza.
Per alcuni parametri come l'"Assunzione di farmaci",
malgrado il rilevamento dei dati sia stato dettagliato, abbiamo
preferito raggruppare le differenti classi in una valutazione
totale per evitare l'eccessiva dispersione nella rappresentazione
tabellare e grafica dei risultati. A causa di tale dispersione
sarebbe stata difficoltosa l'elaborazione statistica per l'esiguità
dei dati in alcuni sotto-parametri.
Non è nostro compito tradurre in termini monetari le eventuali
riduzioni di spesa ottenibili, riteniamo tuttavia di poter fornire
informazioni per permettere stime attendibili.
RISULTATI
La Tabella 3 riporta le medie dei valori
dei parametri rilevati per ogni Periodo Intercura.
Per ogni media è riportato il numero di pazienti sui quali
è stata calcolata. Abbiamo ritenuto opportuno considerare
solo i pazienti che presentavano, almeno in uno dei due P.I. messi
a confronto, valori dei parametri diversi da zero.
Non tutti i pazienti presentavano prima della terapia termale
positività sintomatologiche per tutti i parametri o avevano
usufruito di prestazioni sanitarie od assistenziali. Dovendo valutare
delle variazioni abbiamo ritenuto corretto escludere questi casi
dai conteggi delle medie e dalle analisi statistiche.
Sono stati invece considerati anche i pazienti che, partendo da
un valore iniziale "0", sono peggiorati in seguito alla
terapia termale.
Seguendo lo stesso principio abbiamo calcolato i dati riportati
in Tabella 4. E' così possibile
osservare le differenze tra i P.I. a cavallo delle cure termali.
Per l'analisi statistica è stato utilizzato il test "t"
di Student.
Notiamo che le variazioni totali tra P.I.0 e P.I.1 (miglioramenti
ottenuti dopo il 1° ciclo di terapia termale) sono tutte
altamente significative ad eccezione del parametro "Giornate
di ospedalizzazione".
E' abbastanza infrequente che pazienti affetti da artrosi del
rachide in stadio termale, nel quale è indicato il trattamento
crenoterapico, si trovino nella necessità di dover essere
ospedalizzati per tale motivo. Questo rende ragione della bassa
frequenza dei ricoveri; l'esiguità dei dati non consente
inoltre un'attendibile valutazione statistica. I dati riferiti
a questo parametro non saranno infatti valutabili anche negli
anni seguenti.
Il confronto tra P.I.1 (periodo compreso tra la 1° terapia
termale e la 2°) e P.I.2 (periodo seguente la 2° terapia
termale) permette di valutare l'eventuale sommazione di effetti
terapeutici dopo la ripetizione, ad un anno di distanza, del ciclo
di cura termale.
I miglioramenti sono ancora significativi ad eccezione delle "Terapie
riabilitative" e degli "Accertamenti diagnostici".
Alla luce di quanto emerso possiamo confermare la sommazione progressiva
di effetti terapeutici.
Dopo il 3° anno di terapia (confronto tra P.I.2 e P.I.3)
sono ancora significativi i miglioramenti riguardo il "Numero
di episodi acuti" e la "Sintomatologia di fondo".
Per rendere di comprensione più immediata la rappresentazione
grafica della variazione dei parametri nel corso degli anni abbiamo
valutato le frequenze rispetto all'intero campione. (Tab. 5,
Fig. 1).
L'elaborazione con t-test può evidenziare la significatività
statistica e l'entità media delle variazioni ma non fornisce,
a nosto parere, indicazioni particolarmente utili nella pratica
clinica. Il test evidenzia infatti intervalli di confidenza basati
sulle medie dei valori assoluti. Questi valori sono scarsamente
predittivi sui risultati ottenibili singolarmente su ogni paziente.
Un corretto significato predittivo è quello espresso tramite
l'analisi delle percentuali di miglioramento. Per questo motivo
siamo ricorsi all'intervallo di confidenza basato sul Sign Test
(Test di Fisher) secondo Thompson e Savur.
La Tabella 6 e la Figura 2
riportano gli intervalli di confidenza al 95% delle percentuali
di miglioramento. E' utile ricordare che in questo caso l'intervallo
di confidenza esprime un range all'interno del quale, con il 95%
delle probabilità, è contenuto il valore del reale
effetto del trattamento.
Osservando in Tabella 6 i primi dati (P.I.0 --> P.I.1) relativi
al "Numero degli episodi acuti" possiamo affermare che
un paziente affetto da artrosi del rachide in fase ed in stadio
termale sottoposto ad un ciclo di fangobalneoterapia solfato calcica
presso le Terme di San Pellegrino ha il 95% di possibilità
di ridurre le riacutizzazioni annuali da un minimo del 33 ad un
massimo del 50%.
Sulla 2° colonna (P.I.1 --> P.I.2) leggiamo che lo stesso
paziente, se sottoposto l'anno seguente ad un ulteriore ciclo
crenoterapico, ha il 95% delle probabilità di ridurre dal
33 al 50% il numero degli episodi acuti residui.
Dopo 3 cicli terapeutici (P.I.2 --> P.I.3) le riacutizzazioni
rimaste hanno il 95% delle probabilità di subire un'ulteriore
riduzione compresa tra lo 0 ed il 50%.
Il metodo di calcolo utilizzato non permette sempre di ottenere
una fiducia esatta del 95%, quando il numero dei pazienti è
inferiore a 25 la percentuale è prossima al valore ma non
precisa.
Dalla Figura 2 appare chiaro il significato clinico-sanitario
degli intervalli di confidenza.
Sui grafici sono riportate in ordinata le percentuali di miglioramento.
L'ascissa è suddivisa in 3 sezioni; per ognuna sono espressi
gli intervalli di confidenza relativi ai risultati ottenuti dal
confronto di due Periodi Intercura consecutivi. I dati relativi
alle variazioni statisticamente non significative non sono stati
rappresentati.
Dai grafici appare chiaro il valore quantitativo dei miglioramenti.
Ad esempio per il parametro "Assunzione di farmaci"
notiamo che dopo un ciclo di terapia termale otteniamo (con il
95% di possibilità), nella migliore delle ipotesi, l'abolizione
completa del consumo di medicinali e nel meno fortunato dei casi
una riduzione del 50%.
Notiamo comunque l'ottimo miglioramento di tutti i parametri socio-economici
dopo un ciclo di terapia.
Le terapie riabilitative e gli accertamenti diagnostici hanno
intervalli di confidenza al 95% compresi tra il 100% ed il 100%.
Nei grafici abbiamo anche riportato il numero dei pazienti rimasti
positivi in modo da porre in relazione l'intervallo di confidenza
con la numerosità del campione alla quale fa riferimento.
In questo modo possiamo contemporaneamente porre in risalto la
riduzione progressiva dei pazienti positivi.
E' così possibile notare che per alcuni parametri variazioni
non significative sono in relazione ad un numero esiguo di pazienti.
Osservando ad esempio i parametri "Terapie riabilitative"
ed "Accertamenti diagnostici", dopo il 1° ciclo
di terapia si assiste ad un notevole miglioramento a seguito del
quale pochi pazienti avranno necessità di ricorrere a tali
prestazioni sanitarie. Proseguendo le terapie termali non si assiste
ad ulteriori incrementi di effetti perché il 1° trattamento
era stato sufficiente a ridurre la maggior parte delle esigenze
terapeutiche e diagnostiche.
Lo studio a lungo termine con parametri clinico-sintomatologici
e socio-economici ha permesso di confermare il ruolo terapeutico
e preventivo della fangobalneoterapia solfato-calcica sui pazienti
affetti da artrosi del rachide. Il rilevamento dei dati nel periodo
di 4 anni, nel quale i pazienti sono stati sottoposti ogni 12
mesi circa a terapia termale, ha evidenziato per molti parametri
sommazione progressiva di effetti.
Il risultato conferisce e conferma validità scientifica
alla ripetizione annuale del trattamento crenoterapico.
Il calcolo degli intervalli di confidenza basato sul Sign Test
ha fornito indicazioni circa la significatività clinica
e socio-sanitaria dei risultati ottenuti attraverso gli intervalli
delle percentuali di miglioramento ottenibili con la terapia termale.
Dal punto di vista clinico i dati emersi assumono un'importanza
preminente perché possiedono un valore quantitativo e predittivo
per ogni paziente.
Alla luce di quanto emerso la fangobalneoterapia, per i risultati
clinici ed economici, si pone come terapia d'elezione nelle affezioni
artrosiche della colonna vertebrale purchè trattate in
fase ed in stadio termale.
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